Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. (TDAH)
Introducción.-
El Trastorno por Déficit de Atención es el problema psiquiátrico más importante de todos los que afectan a los niños en edad escolar, con unas cifras de prevalencia estables a lo largo de diferentes razas y culturas que oscilan entre el 4 y 8% de los niños en estas edades, es decir que en cualquier clase de 20 alumnos al menos 1 o 2 de los estudiantes, pueden presentar este trastorno. Es así mismo origen de problemas personales para el propio niño, pero también para la familia, la escuela y para la sociedad.
Desde sus primeras definiciones a principios del siglo pasado no ha sufrido grandes cambios, pero eso no significa que no se hayan modificado conceptos básicos del Trastorno. Primero nos fijábamos en la hiperactividad, para luego pasar a entender que el déficit de atención es el síntoma fundamental.
Para entender como es un niño con TDAH, tenemos que entender como es este trastorno. El TDAH conjuga en diferentes intensidades tres síntomas fundamentales:
.- El Déficit de Atención
.- La Hiperactividad
.- la Impulsividad
El Déficit de Atención .
Estos chicos se caracterizan por la tendencia a presentar una distraibilidad excesiva, de forma que cualquier elemento extraño, consigue desviar su atención. No parece que escuchen cuando se les está hablando directamente, lo cual, en ocasiones, interfiere con la adecuada comprensión de las órdenes dadas por los padres o figuras de autoridad y el consiguiente incumplimiento de las mismas. Así es frecuente que tengan dificultades para seguir las instrucciones máxime cuando éstas son complejas o tienen varios pasos consecutivos a seguir.
Presentan dificultades para sostener la atención y mantener su grado de concentración especialmente en la realización de las tareas y deberes escolares, ya que son percibidas como tareas monótonas e incluso aburridas. Debido a esta dificultad que presentan es frecuente que necesiten de una ayuda externa para realizar las tareas y que sea capaz de redireccionar la atención. No debemos entender el Déficit de Atención como una imposibilidad o una inatención absoluta sino la necesidad de estímulos de una intensidad variable que sobrepase el umbral de cada niño con Déficit de Atención, de forma que estos niños presentan dificultades para realizar las tareas que siendo monótonas, en ocasiones, no superan su umbral de atención. Así, no debe extrañar que a pesar de las dificultades para manejar su atención, encuentren que las nuevas tecnologías o las videoconsolas y sus estímulos de alta intensidad, consiguen sobrepasar su umbral, captan su atención y por tanto, que perduren en la misma actividad durante tiempo prolongado, circunstancia que no son capaces de hacer con otras actividades.
La lectura es uno de los caballos de batalla del Déficit de Atención; como ya hemos mencionado, les cuesta concentrarse de forma que textos complejos que requieran un especial esfuerzo de concentración tienden a presentar excesivas dificultades en estos niños, ya que no son capaces de estar focalizados en lo que están leyendo durante mucho tiempo, así que es frecuente que estos chicos durante la lectura olviden lo que estaban leyendo y tengan, una y otra vez, que volver a repetir lo que habían leído.
Estos niños es frecuente también que presenten ensoñaciones, que se queden abstraídos en sus propios pensamientos durante el día. Les cuesta empezar tareas, pero les es mucho más difícil terminarlas. Es frecuente que se aburran con facilidad así que cambian de actividad con frecuencia, les cuesta trabajar en solitario, así que necesitan de ayuda externa para conseguir terminar las tareas. Dentro de las ensoñaciones ya mencionadas no es infrecuente que esos niños sean incluso capaces de quedarse dormidos durante las clases, no prestan atención en los pequeños detalles y, en muchas ocasiones, cometen errores por descuidos, lo que es especialmente notable en las realizaciones de cálculos matemáticos y aún sabiendo como realizar la operación o el problema, suelen equivocarse por pequeños fallos al cambiar un signo o “copiar el resultado”, actividades dependientes de una adecuada atención. Es frecuente que también sean lentos en su lecto-escritura.
De forma global, es frecuente que estos niños tengan pocas habilidades de aprendizaje, podemos también entender que la atención puede ser concebida como la puerta de entrada para el resto de las funciones cognitivas, lo cual hace que una pobre atención dificulte sobremanera la adquisición de nuevas técnicas y habilidades de estudio y, sobretodo, dificultades en la consolidación de una memoria eficaz. Estos niños tienden a compensar con estilos excesivamente memorísticos a la hora de estudiar, lo que al ser unos estilos poco eficaces, se agotan a medida que aumentan las exigencias escolares y se hace más necesario el aprendizaje relacionado. En estas dificultades de rendimiento escolar, tienen problemas para organizarse, por ejemplo, planificar, preparar actividades e incluso gestionar el tiempo que le dedican a las tareas o deberes escolares. Tienden a tener mayor riesgo de presentar dificultades con la lectura, escritura o el cálculo que otros niños con unas habilidades atencionales adecuadas.
Son inconsistentes en su funcionamiento de forma que pueden tener días brillantes realizando las tareas de forma adecuada, para que al día siguiente parecer que ha olvidado todo lo aprendido en los días previos.
Es importante destacar el mayor riesgo de fracaso escolar que presentan estos niños, sino se corrige adecuadamente el problema.
Hiperactividad.
Tenemos que tener en cuenta que ciertas conductas hiperquinéticas, no quizás emitidas como tal, sino más bien como una inquietud psicomotriz, son o deben ser entendidas como normales en niños en edades preescolares y escolares que se encuentran en pleno proceso de explorar el mundo que les rodea y para acercarnos a la calificación de conducta alterada debemos fijarnos en la frecuencia, la intensidad, los problemas que generan esas conductas y sobretodo en la direccionalidad o intención de las mismas. Así típicamente los niños con TDAH, se mueven más, pero también peor.
Es útil fijarnos en cuales son las conductas hiperactivas definidas, así es frecuente que los niños, en su inquietud por conocer el mundo, se acerquen a todos aquellos estímulos novedosos, en el niño hiperactivo esta conducta pierde muchas veces este fin, de forma que se acercan a los diferentes estímulos de forma no claramente intencionada, aproximándose a uno, otro, otro..; así sucesivamente sin llegar a investigar ninguno de ellos en profundidad. De forma global, las características que definen los síntomas de la hiperactividad vendrían definidos porque son niños en constante movimiento, corren en situaciones donde esta conducta es inapropiada. Son percibidos por sus padres y su entorno como excesivamente activos o como estar siempre “como una moto”. Les cuesta permanecer sentados, así que durante el tiempo que lo están se retuercen en la silla, se levantan en diferentes ocasiones, cambian de postura, etc….
En la conducta de estos niños encontramos un alto grado de movimientos innecesarios ya sea con las manos o con los pies, están en constante movimiento. Así muchas veces son sus padres quienes hacen referencia a que parece que siempre necesitan tener algo entre las manos o hacer algo con las manos. Todas estas conductas inapropiadas suelen venir acompañadas de ruidos, también inadecuados, que acaban molestando a la gente de su entorno.
Durante las horas escolares se levantan varias veces de la clase en momentos en los que se supone deberían permanecer sentados. En cuanto a su juego (conducta lúdica), les cuesta mantener un juego en silencio y no es infrecuente que tengan problemas con los otros niños a la hora jugar, ya sea en paralelo o en grupo, pero sobretodo presentan mas dificultades con el juego normativo, debido a las dificultades que tienen para respetar sus propios límites y los límites de los demás, sobre todo en la dimensión espacio-tiempo. Son niños que tienden a hablar en exceso, lo cual no necesariamente plantea un adelanto en el desarrollo del lenguaje.
Por último hacer hincapié en que son niños con los cuales es difícil que seamos capaces de que se sienten, se relajen o se calmen por sus propios medios.
La Impulsividad.
Como se intuye y como hemos dicho con anterioridad, un cierto grado de bajo control de los impulsos en los niños es normal, de hecho uno de los mayores retos de la infancia esta en conseguir un adecuado y completo control motor, que también incluye un correcto control de los impulsos.
No obstante en los menores que presentan TDAH, las características y los síntomas que definen la impulsividad se refieren principalmente a que son niños que frecuentemente responden de forma inapropiada. Antes de haber terminado la pregunta estos niños ya han iniciado la respuesta lo cual implica que en muchas ocasiones equivoquen sus respuestas, dado que no han dado tiempo a entenderlas y a terminar el enunciado de las mismas. Tienen importantes dificultades para esperar su turno, así esta actitud interfiere en su normal funcionamiento con las normas y en los juegos fundamentalmente normativos. Es muy frecuente que interrumpan a otros independientemente de la edad, incluido a los adultos.
La impulsividad marcada se ve en que los niños no pueden esperar las recompensas, por lo que se manejan mal con gratificaciones diferidas en el tiempo y necesitan las cosas en el mismo momento en que han pensado en ellas. Tienen dificultad para cumplir las normas y las limitaciones a pesar de conocerlas, aunque en la mayoría de las ocasiones, una vez transgredida la norma presentan un arrepentimiento. Actúan en muchas ocasiones sin pensar con anterioridad, lo cual les suele llevar a problemas con mucha facilidad. Tienen muchos problemas para esperar haciendo cola. No tienden a tener una percepción real del riesgo de las conductas en las que se involucran así que, saltan desde alturas, se montan en bicicleta sin mirar en los cruces…, lo que como es lógico, propicia un mayor riesgo y un aumento de los accidentes. Tienden a romper cosas con más frecuencia que los niños y niñas de su edad. Cuando hablan con terceras personas con independencia de la autoridad que puedan representar, tienen dificultad para inhibir lo que están pensando, así que tienden a contestar con lo primero que se les pasa por la cabeza. Suelen iniciar las tareas antes de terminar todas las instrucciones ya sean verbales o escritas. En este mismo sentido, cuando realizan actividades que son especialmente aburridas, tienden a hacerlas lo más rápido posible por terminarlas de forma veloz, lo que consecuentemente les lleva a cometer una gran cantidad de errores por no prestar la suficiente atención. Se aburren con facilidad y se muestran impacientes. En la realización de sus trabajos no les dedican el tiempo suficiente para corregirlos y revisarlos.
Es frecuente que molesten e incordien a los demás. Las respuestas motoras suelen ser frecuentes, lo que en muchas ocasiones condiciona respuestas de agresividad física hacia objetos e incluso hacia personas cuando se ven contrariados, sin pensar o inhibir dichas acciones, en virtud de las consecuencias que puedan acarrear.
La clínica de estos pacientes, en ocasiones, puede acompañarse por respuestas emocionales intensas. Así se enfadan con mucha facilidad, lo que en una mala traducción del inglés se plantea como el “tener la mecha corta”, que no es ni mas ni menos que “saltar con facilidad”. Es fácil que se frustren cuando las cosas no salen como ellos quieren, lo que se traduce en una baja tolerancia en la frustración. Es fácil que se muestren irritables, con facilidad para perder el control y enfadarse rápidamente (Evenden, 1999).
¿Origen del TDAH?
Tenemos que decir que si bien tenemos algunas pistas, de momento el origen de este problema no esta conocido al 100%.
La neuropsicología esta aportando información sobre el TDAH. Cada vez sabemos más sobre el origen del trastorno, lo que no significa que sepamos la totalidad de como se produce. Los estudios genéticos, nos han demostrado que la heredabilidad de este trastorno esta a rededor del 75%, lo que sitúa al TDHA como uno los trastornos en psiquiatría con una base genética mas clara.
¿Cómo se diagnostica?
En lo referente al diagnóstico, sigue siendo fundamentalmente clínico. Hasta la fecha no disponemos de ninguna prueba diagnóstica per sé. Las pruebas de neuroimagen, pueden detectar defectos sugerentes, pero la variabilidad hace que hasta la fecha no sean de utilidad diagnóstica, aunque sean muy interesantes desde el punto de vista de aumento del conocimiento. En lo relativo a las pruebas neuropsicológicas y psicométricas, son casi de obligada realización en el TDAH. Pueden apoyar el diagnóstico, pero no van a ser diagnósticas en si misma. Va a ser muy importante su realización, de cara a conocer mejor otras variables relacionadas con el TDAH, como son sus problemas añadidos, y de cara a poder seguir la evolución del cuadro y la eficacia de las intervenciones que pongamos en marcha.
¿Cómo puede evolucionar un niño con TDAH?
Durante mucho tiempo, se ha hablado del mal pronóstico del TDAH, hoy sabemos que no necesariamente tiene porque ser así ya que disponemos de recursos terapéuticos eficaces. La llegada de los psicoestimulantes (el metilfenidato) y mas recientemente con formulas posológicas mas cómodas y eficaces, revolucionaron el tratamiento del TDAH, situándose años después, como el tratamiento psicofarmacológico mas estudiado en menores. En los próximos años aparecerán nuevas alternativas, que pueden venir a ofrecer opciones de futuro al menos para ese 20-30% de pacientes con TDAH, que no responden a psicoestimulantes. El estudio MTA, ha venido a clarificar las opciones terapéuticas para el TDAH, ha dejado claro que el metilfenidato, correctamente pautado, es la forma más eficaz por si solo, pero también ha puesto en primer plano la importancia de planificar tratamientos combinados con psicoterapias, máxime cuando el TDAH concurre con algunas comorbilidades. En la línea de las investigaciones, están surgiendo otras formas interesantes de abordaje terapéutico.
El TDAH es un trastorno evolutivo, que no termina a los 18 años, con lo que el TDAH ha abierto sus puertas a los adultos, aportando nuevos puntos de vista a algunos problemas, como el campo de los Trastornos de la personalidad o de las adicciones a drogas. Sabemos que hay un declinar o cambio de los síntomas, de forma que la hiperactividad, se mitiga con la llegada de la adolescencia, unos años más tarde es la impulsividad la que pierde fuerza, para que sea el déficit de atención ¿el último en desaparecer. Cada vez somos más los que pensamos que al menos en un 1/3 de los niños con TDAH diagnosticados en la niñez, perdura la clínica cuando son adultos.